過年吃年夜飯，因魚刺卡到喉嚨而導致食道潰瘍，甚至不只食道受傷、還造成胃穿孔，手術後變成植物人。這些，你買的意外險會理賠嗎？
台灣《保險法》權威劉北元指出，吃魚誤吞魚刺，這確實是意外，單純卡喉的狀況，就是意外險承保範圍，若有加保實支實付附約，就能用單據申請理賠，可儘速去看醫生，並拿診斷證明申請理賠。
但是，如果卡到喉嚨延誤就醫變成食道潰瘍、甚至手術後變植物人？
曾有實際案例發生後，法官是判定不理賠，原因在於：演變成潰瘍需要時間，且變成植物人，更難證明因果關係，實務上不易舉證。
意外險加保意外醫療實支實付附約？保障足夠嗎？
過年將近，家家戶戶回老家圍爐，而象徵年年有餘的魚料理，肯定是桌上必備菜餚。
但不小心吃太快造成食物或魚刺卡喉嚨的情況也常發生，有時候一緊張，或礙於過年期間很多耳鼻喉科診所休息，最常見的自救方式可能是一直吃米或肉、想要直接採取「吞食法」吞下去，想藉此將魚刺吞下。
能順利被腸胃消化可能就沒事，但如果因此刺傷食道、未及時接受治療變成潰瘍，就常演變成保險理賠爭議！
劉北元近期推出音頻節目《劉北元的保險法》，其中一集，說明三種魚刺卡到喉嚨的窘境，再以法院實際訴訟案例，教授「魚刺卡喉」是否符合意外險承保狀況、理賠爭議，以及最後告訴聽眾，應如何保障個人權益。
劉北元以：民眾是保「意外險加保意外醫療實支實付附約」做為假設。
劉北元說，魚刺卡喉嚨，可能出現三種情況：
狀況一，輕度卡喉，夾出來就好。
狀況二，魚刺割傷食道造成潰瘍。
狀況三，造成疾病、併發症。
*依據意外險「意外」定義，「卡魚刺」也算：外來事故
劉北元解釋，意外險根據保險法契約條款約定，都是承保：非疾病所引起的突發或外來事故」。
「目前法院的看法，只要不是因為疾病、老化或細菌感染所導致的情況，法院都是認為是外來因素，」劉北元說，「所以，吃魚的時候誤吞魚刺，當然不是疾病、也不是細菌感染或老化，這當然就是外來事故、而是突發狀況，所以這就是意外。」
這種單純卡喉的狀況，就是意外險承保範圍，若有加保實支實付附約，就能用單據申請理賠。
割傷食道導致潰瘍？時間若隔太久、難舉證關聯
倘若魚刺割傷食道，幾天後開始發燒，出現潰瘍或併發症問題呢？恐怕會開始衍生盲點爭議。
劉北元說，理論上，雖然被魚刺卡到喉嚨是「意外」，但潰瘍是否就是因為魚刺的傷害而導致？實務上則不易舉證。
「因為你被刺到，再演變成潰瘍，這需要時間。當你覺得真的很不舒服、前往就醫，隔得愈久、你就醫時間愈晚，要如何舉證你食道中的潰瘍，就是因為吞魚刺所導致？這就不容易了。」
劉北元說，若誤吞魚刺當下沒有就醫處理，未來要說服保險公司食道潰瘍是因誤吞魚刺，並不容易舉證。
吞魚刺致胃小腸處潰瘍，動手術變植物人？不理賠！
第三種卡喉嚨情況，更是真實發生過的法院訴訟案例。
劉北元指出：之前有位先生在飲食中，誤吞魚刺導致「胃小腸吻合處潰瘍」，胃跟小腸連接處發生潰瘍，甚至合併穿孔。到醫院求診時，醫生判斷可能有腹膜炎，緊急剖腹探查。
手術後，該先生卻因肺炎導致呼吸衰竭，呈現意識昏迷狀態，最後竟變成植物人。
劉北元說，這種案件在醫療糾紛中經常發生。保險公司認為，該位先生變成植物人跟吞魚刺沒關係。
法官向開刀的醫學中心詢問：這個人為什麼會變成植物人？醫生則主張：這是疾病造成，不是吞魚刺導致，「也就是說，這家醫院的醫生認為，魚刺穿刺傷，與被保險人的植物人狀態沒有因果關係：他不是因為魚刺刺穿所造成，是另有疾病。」
後來，法官就判決，這位先生不能像保險公司請求意外險中的失能保險金。
從此類案件，可看出保險公司的理賠思維：處理魚刺卡到喉嚨所引發的傷害、潰瘍，甚至嚴重的植物人狀態時，保險公司會區分：魚刺傷害本身及後續衍伸症狀，是否有因果關係？
因此，如音頻中所提的訴訟案例：若後續狀況跟魚刺刺傷本身毫無關係，當法院審理時，向醫學中心詢問造成植物人的原因，而醫院回應是疾病，與吞食魚刺無關，就很難得到意外保險理賠。
善用一般實支實付醫療險，意外險附加醫療險保障不足
劉北元最後總結：第一種狀況：單純卡喉嚨，保險容易理賠。
第二種狀況，造成潰瘍。保險公司會在舉證責任對保險人要求，希望釐清潰瘍狀態是因魚刺還是因其他因素、或是既有疾病。
第三種狀態，手術後變成植物人。從吃到魚刺到變植物人，因果較難證明。
因此，以意外險去承保魚刺刺傷的事故，有時力有未逮。
劉北元建議，多考慮一般的實支實付醫療險，因為單純的意外險與附加意外醫療實支實付，承保範圍有限，可能沒辦法做完整有效保障。
劉北元過年期間推出最新音頻《劉北元的保險法》，帶領民眾以法律觀點、切入日常保險，用律師經驗帶領聽眾辯證理論與實務現況。
劉北元亦開設讀書會，教授民法、保險法、稅法、訴訟分析、商業模式。
(《劉北元的保險法》音頻連結：https://peiyuanliou.soci.vip/ )
＊資料來源：音頻《劉北元的保險法》
＊演講人介紹：
劉北元，台灣《保險法》權威，曾任律師，擁有逾20年律師經歷。現任北宇管理顧問有限公司總經理、中華民國保險經紀人公會理事。經手數百件保險理賠案件及糾紛調處申訴案，負責處理重大理賠案金額達數百億。
